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LE LOCATAIRE IDENTITÉ DU OU DES TITULAIRE(S) DU BAIL ETAT CIVIL LOCATAIRE CO-LOCATAIRE Nom* Prénom* NOM de jeune fille Téléphone Date de naissance* Ville de naissance* N° Département* Nationalité Situation de famille* Célibataire   Marié(e) Pacsé(e)   Concubinage Veuf(ve)   Divorcé(e) Célibataire   Marié(e) Pacsé(e)   Concubinage Veuf(ve)   Divorcé(e) Nombre d'enfants ou de personnes à charge Enfants ou personnes à charge Nom et prénom Prénom Date de naissance Nombre de personnes dans le logement Raison sociale de l'employeur Adresse de l'employeur Profession Date d'entrée chez l'employeur Revenus mensuels moyens Autres ressources (à préciser) Revenu imposable année N-1 Prestations familiales Adresse : numéro* Adresse : rue* Complément d'adresse Adresse : Code Postal* Adresse : Ville* Téléphone* Adresse e-mail* * à remplir obligatoirement SITUATION LOCATAIRE CO-LOCATAIRE Salarié du secteur assujetti * (tous les salariés des entreprises du secteur privé non agricole) Salarié Salarié Autre * Fonctionnaire Etudiant Salarié agricole Salarié en C.D.D. En formation en entreprise Fonctionnaire Etudiant Salarié agricole Salarié en C.D.D. En formation en entreprise Avez-vous un dossier (déposé ou en cours) auprès d'une commission de Surendettement ?* oui non Si réponse oui : indiquez l'adresse de cette Commission oui non Si réponse oui : indiquez l'adresse de cette Commission Avez-vous un financement Loca Pass en cours pour un autre logement ? oui non Si réponse oui : indiquez l'adresse de cette Commission oui non Si réponse oui : indiquez l'adresse de cette Commission * à remplir obligatoirement LE LOGEMENT IDENTITÉ DU BAILLEUR Nom du propriétaire* Prénom du propriétaire Téléphone* Numéro* Rue* Complément d'adresse Code postal* Ville* * à remplir obligatoirement CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT Nature du parc Social   Libre Type de logement Appartement  Maison Nombre de pièces Adresse : numéro* Rue* Complément d'adresse Code Postal* Ville* Surface habitable m2 Surface annexe m2 (1) Montant du loyer* (2) Montant des charges (2) Montant du dépôt de garantie* (2) Location commençant à courir le* Montant prévisionnel A.P.L./A.L. Date signature contrat de location (1) si nécessaire dans le parc libre / (2) y compris parking le cas échéant * à remplir obligatoirement COPIE DES PIECES À FOURNIR PAR LE LOCATAIRE La carte d'identité, du livret de famille, de la carte de séjour ou de résidant. 3 derniers bulletins de salaire ou un justificatif du statut d'étudiant boursier. Pour le parc libre dernier avis d'imposition correspondant aux revenus de l'année N-2. Carte d'étudiant. Relevé d'Identité Bancaire. Contrat de location signé par les deux parties. Attestation sur l'honneur "Loi Borloo" REMARQUE : Dans le cas où un dossier est constitué par deux personnes, les pièces sont à fournir pour chacune d'entre elles. Certaines des réponses du présent questionnaire sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l'aide demandée. Loi informatique et libertés article 27. Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit d'accès dans les conditions prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. * Informations transmises à l'UESL et l'ANPEEC. Législation française relative au droit d'accès aux fichiers informatisés : Tout utilisateur ayant déposé dans ce service des informations directement ou indirectement nominatives, peut demander la communication des informations nominatives le concernant à l'administrateur du service et les faire rectifier le cas échéant, conformément à la loi française N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (CNIL).