AIDE MOBILI-PASS Plus d'info saisie demande en ligne

BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE SALARIÉ EN MOBILITÉ PROFESSIONNELLE Mme  Mlle  M. Nom* Nom de jeune fille Prénoms* Né(e) le Lieu de naissance Département * à remplir obligatoirement SITUATION FAMILIALE Situation de famille Célibataire    Marié(e)   PACSE Union libre  Séparé(e) Divorcé(e)   Veuf(ve)   Nombre d'enfants à charge ADRESSE   ANCIEN DOMICILE NOUVEAU DOMICILE N°* Rue* N°* Rue* Complement Code postal* Localité* Êtes-vous Propriétaire  Locataire Propriétaire  Locataire En recherche de logement Pour les locataires date de fin de préavis date effet du bail Pour les propriétaires Logement conservé Logement en vente Logement vendu le : date d'achat du bien  /  Téléphone Adresse e-mail* Distance entre les deux adresses (min. 70 km) * à remplir obligatoirement EMPLOYEUR(S)   ANCIENNE AFFECTATION NOUVELLE AFFECTATION Nom N° Rue N° Rue Complément d'adresse Code postal Localité Jusqu'au/à partir de jusqu'au à partir de Date de prise d'effet de la mobilité professionnelle MOTIF DU CHANGEMENT DE LIEU DE TRAVAIL Mutation*   Embauche* * à remplir obligatoirement NATURE DES DÉPENSES MONTANT DE L'AIDE DEMANDÉE   Plus d'info DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT   Loyer mensuel Période en double Total Loyer et charges locatives sur le site de départ x mois Loyer et charges locatives sur le site d'accueil DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE DE DÉPART Frais d'assistance à la mise en location ou à la vente du logement Frais et émoluments de notaire Frais de mainlevée d'hypothèque Indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers consécutives à la vente du logement Intérêts intercalaires des prêts relais TOTAL DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE D'ACCUEIL Frais d'agence pour la recherche d'un logement Frais d'établissement de contrat de bail Frais et émoluments de notaire Frais de montage du dossier financier pour l'acquisition du logement Charges d'emprunt correspondantes Frais d'assistance à l'installation dans le logement TOTAL Non financés : déménagement, mise en service EDF/Télécom TOTAL GÉNÉRAL TOTAL ÉVENTUELLEMENT, AIDE DÉJÀ REÇUE Nom du (des) CIL/CCI Montant total de l'aide Nature des dépenses couvertes JUSTIFICATIFS À PRODUIRE Copie de la (ou des) carte nationale d'identité ou du livret de famille. Copie du contrat de travail. Attestation de l'employeur du demandeur précisant la mutation du précédent au nouveau lieu de travail, indiquant formellement le lieu de travail ou Attestation d'embauche, précisant formellement le lieu de travail. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR DU DEMANDEUR je certifie sur l'honneur qu'il n'a été ni déposé un autre dossier de demande d'AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d'un autre CIL/CCI, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d'un autre organisme. Je m'engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l'aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par mon employeur. Je certifie l'exactitude des renseignements fournis et reconnais avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l'AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement remboursées à PLURIAL sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. PLURIAL se réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignements fournis. Fait à    le Législation française relative au droit d'accès aux fichiers informatisés : Tout utilisateur ayant déposé dans ce service des informations directement ou indirectement nominatives, peut demander la communication des informations nominatives le concernant à l'administrateur du service et les faire rectifier le cas échéant, conformément à la loi française N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (CNIL).